【最新更新日 : 2016年02月16日 火曜日

2015年の読書履歴(№4-5)

★ 評価は、私の独断と偏見でつけたもので、読んだ時点で「ん、これは良かった!」と思った本です。
  本そのものの良し悪しとはまったく関係ありません。☆はイチ推し、◎は、おすすめの本です。
NO 了月 書 籍 名 著 者 出 版 社 評価 抜き書き

35

15.04


満足死

奥野修司

講談社現代新書

プロローグ

自分で創る死
・「満足死」とは
 人は、いずれ死ぬ。苦悶と絶望のなかで迎える死もあれば、木が枯れるようにゆく死もある。死が避けられないものなら、本人が納得し、看取る家族も、そして医療側も満足するような死があるのではないか。安楽死でも尊厳死でもない、それが「満足死」である。
・これからの死は自分で創らんといかんのです。自分の終末期は自分で演じる。そのためには死にゆく人からどういう死に方がいいかを学び、どんな生き方をしたら自分の思う死に方ができるか、それを見つけることです。
・自分の死は自ら創る。
・「寝たきり天国」といわれる日本に対して、スウェーデンやデンマークでは、寝たきり老人はほとんどいないといわれる。寝たきりにさせないための在宅介護を社会的に支援しているからで、これを支えているのが、人口の一%といわれるヘルパーだ。しかし日本ではわずかその一二分の一、そのうえ家族の介護にも期待できなくなっている。
寝たきりになったら国はあてにならず、家族は助けてくれない。満足な死を迎えるには、今をどう生きるかを考え、その延長線上にある死を自ら創ることだ。
・高知県幡多郡佐賀町の事例(拳ノ川診療所医師 疋田善平(ひきたよしひら)
 満足死が画期的なのは、住民が望む死を実現することだけではなかった。結果として示す数字に驚くべきものがあるからだ。
  ●寝たきり老人の激減       ➡ 五〇人が二年で五人に。現在は二人
  ●国民健康保険料         ➡ 引き下げた後、一六年間据え置き
  ●介護保険料            ➡ 沖縄県四八七五円に対し三八〇〇円
  ●高齢化率              ➡ 沖縄の一五・五%に対し二九%
  ●在宅死               ➡ 全国平均は一〇人のうち二人以下なのに対し、一〇人に対し七人以上

人間は生きたように死ぬ
・疋田氏曰く、「大抵の人は、リビング・ウィルにスパゲティ状態になってまで延命してほしくないとは書きますが、本音は『自宅でぽっくり死にたい』ですよ。ぽっくりというのは、倒れてから死ぬまで一週間程度らしいです。それなら、満足な死を迎えたければ、死ぬ直前まで元気でおらんといかんということやろ? つまり、満足死は死を目標にするんじゃなしに、生を目標にせんといかんということや。今をどう満足に生きるか、その積み重ねが満足死につながるんとちがうか」
・「元気なうちから準備しておかんと間に合わん」
・「つまり死を待つのではなく、自分から準備するということです」
・「尊厳死協会は死を目的にしていますが、満足死は生が目的です。満足な生活の延長線上に満足な死がある。こういう死に方をしたいというのではなく、満足な死を迎えるには、自分がどういう行動をしたらそれを実現できるか・・・・・・。人間は生きたように死ぬと言いますが、いい生活がいい死につながるんです」
・「死を師とすること」

第一章 寝たきりゼロの町

寝たきりゼロの町へ
・「普通に治療するんやなしに、生活の医療をやろうとしてるんやから、生活が見えなかったらできんでしょ? 生活を見るには往診がいちばんなんです。地域医療をしながら往診しない医者がいたらもぐりですよ。こういうところは家庭が病室だと思ったら楽です。私が診療所から各家庭の病室に行くんです」
・「ここでも生活習慣病が多くなっていますが、こういう病気は生活の現場を見んとわかりません。往診に行ったらトイレを借り、冷蔵庫を見せてもらう。そうしたら生活がよく見えます。臓器だけ診て生活がわからんようでは、その人にあわせた治療なんかできんとちがう? ああせい、こうせい言うのは簡単ですよ。だけど生活習慣病のようなものは薬よりも、動機付けが必要なんです。そのためには家庭の事情を知らんといかん。それが響働(きょうどう)でもあるんです」
・患者の生活を知れば、相手の波長にあわせられる。これが疋田のいう「響働」の意味だった。往診は、地域医療の原点なのである。
 往診と「響働」の相乗効果は劇的だった。なぜなら、五〇人いた寝たきり老人を二年で五人にまで減らしたからである。

望みは在宅死
・疋田はさまざまな住民教育に力をいれた。当時はめずらしかった予防医学を広めるためだった。その一つに『健康出前教室』がある。
・公民館で、たとえばこのあたりに多い高血圧について語ったり、住民がいだいている疑問に答えたりするのである。
 「元気でいたかったら死ぬまで働くことやな」
 「働くいうても、若い時のように金のために働いたらいかん。自分の健康のために働くんです」
・疋田によると、高齢者の望みは一に家庭円満、二に子供の世話になりたくない、三に家で死にたい、だ。


第三章 満足死宣言

「満足そうな死でした」
・「死が目前になれば面会謝絶にさせ、心臓が止まればあたふたと処置をし、家族を呼んでご臨終ですと宣言する。患者や家族の苦痛、苦悩をかえりみず、ただただ延命に全力をつくしてきた医療が、果たして最良だったのだろうか」
・人間は必ず死ぬ。それなら、死は医学の敗北なのか。人間にとって死はどうあるべきか・・・・・・。
・患者がどんなに望んでも、現実には家族の意向に左右されることが多い。すると本人の医師は通用しなくなる。満ち足りた死を迎えるには本人だけでなく、家族の理解も必要なのではないか。
・疋田が「本人の満足、家族の満足、医療側の満足」を満たした死を「満足死」として学会に発表したのはその年、一九七九年の九月だった。

一人称の死
他人からみて尊厳であるよりも、まず自分が満足すること。その結果として周囲が満足すればなおのこといい。これが疋田のいう満足死の基本概念だった。
 人間には本音と建前があるが、建前が尊厳死とすれば、本音が満足死といえるかもしれない。

幸せとは健康度
・「元気で死のうと思ったら、死ぬまで働くことです」
・「若いときは金のために働くのは当然です。しかし齢とってから、金のために働いてはいかん。齢とったら健康のために働くことです。金のために働けば、つい無理をします。健康のためなら、疲れたらやめることもできる。その働きが社会のために役立っていると実感できれば、その人の人生は充実し、さらに健康になります。
 この瞬間、満足死は死が目的ではなく、生が目的となったのである。

「満足死の会」設立
・一九九二年(平成四年)、日本医師会の生命倫理懇談会は、「患者が近いうちに死ぬことが避けられない」と判断され、「生前にその意思が何らかの形で表明されている場合は、医師はその意思を充分尊重する」とし、かりにその結果として死が早まったとしても自然死と認めると報告した。

リビング・ウィル
・満足死の会のリビング・ウィルの条文
 ‹私は、私が不治の病で、死期が近いと診断された時は、私の家族・縁者および私の医療に携わっていて下さる皆様に、次の要望を宣言いたします。
  この宣言書は、私の正常な精神状態の時に書いたものです。従って私の精神状態が正常な時に、私自身が破棄するか、又は撤回する旨の文書を作成しない限り有効です。
  ①私の傷病が、現在の医学では不治の状態であり、死期が近いと診断された場合には、いたずらに死期を引き延ばすための延命措置は、一切お断りします。
  ②但しこの場合、私の苦痛を和らげる処置は、最大限にお願いします。そのための副作用で、死期が早まったとしても一向にかまいません。
  ③私がいわゆる植物状態に陥り、なお意識の回復の見込みがないと、2名以上の医師が診断した時は、家族の同意を条件に、一切の生命維持装置を止めて下さい。
  ④他に要望(例えば死に場所や脳死・臓器提供の許諾など)があれば追加して下さい。›
・尊厳死は二人称三人称の死でも、満足死はあくまで「自分の死は自分で創るもの」であり、一人称の死である。

患者の聞く権利と義務
・手術を受けるかどうかの条件
 第一条件 本人の意思
 第二条件 QOL(クォリティ・オブ・ライフ)
・命が長らえたらいいでは病態学です。人間はそんなもんじゃない。死ぬまできちっと生きたいんです。
・生体に生きる力がなくなれば、次に必要なのはスピリチュアル・ケアである。死にゆく患者に医療技術はもういらない。必要なのは思いやりであり、癒しなのだ。
・「終末期のスピリチュアル・ケアはどんなに偉い医者でもできません。なぜなら患者個人を知らないからです。そんなものはマニュアルにはないんです。患者がどういう人生行路を歩んで来たかを知らずにお手伝いしようなんてあり得ない。それができるのは家族であり、かかりつけ医なんです」
・患者が死に直面したとき、「私の人生は何だったか」「早く死んでしまいたい」「死んだらどうなるのだろう」といった意識が複雑に交錯する。これに対して心ゆくまで聞いてやれるのがかかりつけ医だ。


第四章 「満足死」的生き方

人は三度死ぬ
納得した死を得るためには、死の直前にどうこうするんじゃなしに、そこに至るまでの経路、つまりどういう風に生きたらいいか、ということが大事であります。終末期を考えるには、終末期そのものではなく、終末期にいたるプロセスを考える必要があるのです。

満足死は満足生
・死ぬまで健康でいたいなら、必然的に治療より予防のほうがいいということになります。
・人間には運動するための細胞と、生命を維持するための細胞があり、生命維持の細胞はその個体が死ぬまでコンスタントに動くが、運動能力のある細胞はつかわれないと衰退していく。つまり、生命を維持する細胞は元気なのに、運動能力のある細胞が委縮した状態が寝たきりである。
 寝たきりにならないためには、運動能力のある細胞を活性化させ、生命維持の細胞と同時に衰えるようにすればいい。「全部の細胞が同じように衰弱し、動けんようになさたときに器官も止まれば苦しむこともない。」と疋田は言う。これが自然死である。そのための基本が「死ぬまで働け」なのだ。


第五章 それぞれの満足死

在宅医療は理想か
・在宅医療がいいのは、
  ①積極的に介護する人がいる。
  ②十分な医療支援がある。
  ③ホームヘルパーの訪問や移動入浴サービスなど福祉支援がある。
 といった条件がそろったときである。


第六章 ケア完備の町づくり

近村から村長がやってきた
・西土佐村[現四万十市)の村長らが佐賀町を訪ね、疋田医師の予防医学に感動し、それを実践してくれる医者を探し、秋田県由利郡の宮原伸二医師に白羽の矢を立てた。
・八四年夏、宮原は医療改革に情熱を傾ける村長に惹かれ、西土佐村に赴任する。

リッチになれば健康になる
・宮原は、一見して予防医学には直接関係名のない事に力をいれたことだろう。
・健康づくりとして、
  ●農薬を減らすために村で堆肥工場をつくって無料で堆肥を配布
  ●村の森を守る運動をはじめる
  ●「健康づくりのコツは野菜づくりから」と、高齢者に野菜づくりをすすめたこと
 だ。
「野菜作りのような、生産ってあんなに老人を元気にするとは思いませんでした。これが活発になると、診療所にくる患者が減っていったんです。 ・・・ これも医療です」
・健康はつくられるのではなく、自分たちがつくるんだ。

都市化する佐賀町
・九一年、高知県全体の在宅死亡率が一八%前後に対し、拳ノ川では全年齢平均の在宅死がじつに七三%(七〇歳以上なら八六%)にものぼった。

子供の介護に期待するな
・疋田は言う。
 「自分の健康は自分で守れ」
 「満足な死を迎えたければ、健康でいるしかない」
 「現代は情が薄くなった分、自分の健康は自分で守ることがますます必要となっている。子供が親を世話しない時代がきても、自分が健康でありさえすればなんとかなる」
 「結局、すべての基本は元気でいるということですよ」

スキンシップの欠落が介護力低下を招いた
・スキンシップは戦後その多くが失われた。スキンシップを欠くと、子供はキレやすくなり、親の虐待も増えるという。
虐待を受けた子供が親になり、今度はわが子を虐待しているのである。
 少年院に収容された少年の七割は虐待を受けた過去があるという。
・学校で暴力をふるう子供は、家庭で暴力を受けていることが多く、虐待が世代間で連鎖していることも統計上からわかっている。親が子を虐待し、その子が成長して親となり、またその子を・・・・・・。暴力は暴力を再生産するのである。
・「大脳辺縁系の海馬と偏桃体で人間の感情を(つかさど)りますが、生まれてから五歳までにほぼ大人と同じレベルに達します。逆にいえば、この時期に子育てを間違うと豊かな感情が育たないんです」(文科省技官)と言う。結局、すべてが乳幼児期の親の子育てに行きつくのである。
赤ちゃんの時代に充分な愛着の体験がないと、前頭葉のコントロールがうまくいかず、暴力や非行を生み、母親との信頼も構築できなくなる。虐待までいかずとも、親のスキンシップを充分に受けずに育った子どもが親子の絆を築けず、大きくなったときに親の介護を放棄したとしても不思議ではないだろう。

ケア完備集落構想
・疋田によれば、「年寄りは病人ではない、ADL(食事、排泄など日常生活動作 = Activities of Daily Living の略)が落ちて、若い者の足手まといになっているだけ」だという。要するに足手まといにならなければ、老人問題は起こらないのである。
・これまでなら若年層がサポートしてくれたが、今はアテにならない。では何をアテにすればいいか。疋田が考えたのは老々介護だった。つまり、地域の老人が老人をサポートする体制である。これが『ケア完備集落構想』の骨子だ
・集落全体を老人ホームに見立て、年寄りの相互扶助によて在宅をサポートできないか、と疋田は考えた。現実に壮年層が働きにでれば、村にいるのは高齢者ばかりで、村が老人ホームも同然である。
・ヘルパーの数を増やすことができればいいが、ヘルパーに任せられるのは肉体的な介護である。精神的なケアには、同じ年寄りが定期的に訪ねて話し相手になるほうがはるかに効果がある。つまりコミュニティで介護するのだ。
・これを実行するには、完全自立者を『老々ボランティア』に動員しなければならないが、それにはどうすればよいか。
・疋田は言う。
 「親を棄てる人の認識を変えるのはむずかしい。でも、棄てられる人は、いずれわが身がそうなると思えば、まだ動けるうちになんとかしたいと思うはずです。その気持ちを教育すれば、彼らをボランティアに動員することは可能です。ボランティアを高尚な支援活動と考えたら必ず失敗します。自分が棄てられたときに、こういう人がいたらうれしいと思わせることです。そうすれば放っておいても動きます。行政が彼らを教育できれば、介護保険などなくても高齢化社会を生きていけますよ」


第七章 半歩先の満足死

リスファクターよりリナラティブで
・人間は身体的にも精神的にも使わないと機能は衰えていく。健康な人でもベッドで安静をつづけると、足の筋力は一周目で二〇%、二周目で四〇%、三周目で六〇%低下するといわれている。もちろん機能低下は筋力だけではない。骨が弱くなったり、心臓や肺の機能が低下したりするが、これら一連の症状を廃用症候群と呼んでいる。

ナラティブが動機づけになった例
・「リハビリというのは、いつも同じことをするんですから飽きもきますが、毎日やらんと効果はあがらんのです。そのとき、その人の願望や生きがいを動機にすれば、単純なリハビリでも長つづきするんです。